Клинические аспекты наркологии

Алкоголизм - Зависимость

клинические аспекты наркологии

Формы потребления ПАВ (психоактивные вещества): эпизодическая (ситуационная, ритуальная) и измененная (с патологическим влечением, одиночным потреблением). При измененной форме потребления различают систематическое и перио­дическое потребление. К периодической форме потребления относят ложные запои, которые начинаются и прерываются под влиянием ситуации, и истин­ные запои, возникающие под влиянием актуализирующегося влечения и пре­кращающиеся спонтанно вследствие нарастающей непереносимости ПАВ.

Толерантность — максимально переносимая доза ПАВ при сохранении функционирования. Поведенческая толерантность проявляется в способности контролировать внешние признаки опьянения. Функциональная толерант­ность отражает биохимические нарушения и заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения такой же степени опьянения.

Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую толерантность. Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь — рвота; на опий — зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди; на барбитураты — икота, обильное потоотделение, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокруже­ние. Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и проявляются в виде тошноты, рвоты, вегетососудистых рас­стройств (боли в сердце, озноб, болезненно обостренная кожно-мышечная чувствительность). С переходом к регулярной интоксикации неспецифиче­ские реакции исчезают, что является признаком второй стадии заболевания.

Формы опьянения — комплекс психических, поведенческих и сомато-неврологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ. Измененная форма опьянения — нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения соответствую­щим веществом, появление несвойственных ему проявлений или изменение его динамики. Так, на первом этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации, на втором — уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить дозу для достижения прежнего эффекта, на третьем эйфория не вызывается даже максимальной дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.

Патология влечения встречается в двух формах: 1) психическая — с на­вязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифич­ностью влечения и 2) физическая — с влечением, доминирующим даже над витальными потребностями, полностью определяющим поведение, почти без борьбы мотивов, с выраженной вегетативной симптоматикой: расширением зрачков, потливостью, тремором, повышением сухожильных рефлексов.

Способность достижения психического и/или физического комфорта (не эйфории!) в состоянии опьянения. Только прием ПАВ купирует пси­хические нарушения (эмоциональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвинения, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение работоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.

Наркологические синдромы включают опьянение, большой наркомани-ческий синдром и последствия хронической интоксикации ПАВ. Опьянение включает психические и соматоневрологические компоненты. Психический компонент состоит из аффективных расстройств, расстройств восприятия, мышления и сознания. Соматоневрологический компонент во многом зави­сит от вида и дозы ПАВ; общим для большинства ПАВ является повышенная сексуальная возбудимость, снижение аппетита, мышечного тонуса, скорости и координации движений. Исключение составляют стимуляторы, кодеин и галлюциногены. Аффективные расстройства выражаются в первую очередь в эйфории, которая при употреблении различных ПАВ имеет свои особен­ности. Так, опий дает ощущение соматического наслаждения и чувства покоя, блаженства. Стимуляторы вызывают энергетический и эмоциональный подъем и переживание интеллектуального просветления. Гашиш и ЛСД нарушают восприятие и сознание с появлением мистических, фантастических переживаний. Ингалянты делают восприятие действительности более кра­сочным. Быстрая смена психосенсорных впечатлений контрастирует с замед­ленностью мышления, что дает ощущение «наплыва», задержки, навязчи­вости мыслей. Возможна диссоциация мышления, отстраненное наблюдение за своими переживаниями. «Все становится ясным», «другой смысл всего» с невозможностью для опьяневшего сказать, что «все» и какой «другой».


Большой наркоманический синдром объединяет три клинических син­дрома: 1) синдром измененной реактивности — утрата защитных токсических реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потреб­ления и опьянения; 2) синдром психической зависимости — обсессивное (навязчивое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в состоянии интоксикации и 3) синдром физической зависимости — компуль-сивное влечение к опьянению, маскирующее психическое влечение; способ­ность к физическому комфорту в опьянении с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановле­нием физического комфорта при интоксикации (другие названия — синдром отмены, или абстинентный синдром от лат. abstinentia — воздержание).

В отличие от обсессивного, компульсивное влечение полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Оно определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль — все усилия направляются на поиск наркотика и преодоление препятствий к этому. Ряд характеристик абстинентного синдрома зависит от вида ПАВ. Так, признаки абстиненции по­являются уже через несколько часов после алкоголизации и лишь через сутки после приема опиатов и гашиша. При алкоголизме абстинентный синдром формируется медленно, быстрее — при гашишизме, еще быстрее — при зло­употреблении снотворными препаратами и стимуляторами, и в самый корот­кий срок — при опиомании. При отмене снотворного больше выражены психо­патологические симптомы, при лишении гашиша и опиатов — вегетативные.

И.Н. Пятницкая (1988) описывает патогенез абстинентного синдрома следующим образом. При отсутствии поступления ПАВ в организм он пы­тается собственными ресурсами воспроизвести состояние опьянения. Струк­туры и функции, на которые воздействует ПАВ, приводятся в состояние, близкое к состоянию интоксикации. Однако отсутствие наркотика ведет к ги­перкомпенсации: вместо умеренной тонизации сосудистой системы — гипер­тония, вместо достаточной активации психики — тревога, депрессия.

Диагноз наркомании в отечественной наркологии ставится при наличии хотя бы одного из трех синдромов, входящих в большой наркоманический синдром.

Диагностические критерии синдрома зависимости от ПАВ по МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр): в течение по меньшей мере одного месяца (или если меньше месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совмест­но представлены три или более из шести приведенных ниже критериев. 1. Компульсивная потребность приема вещества. 2. Снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увели­чением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попыт­ками или сохраняющимся желанием снизить потребление. 3. Абстинентный синдром. 4. Повышение толерантности. 5. Увеличение времени, затрачи­ваемого на добывание ПАВ, прием и перенесение последствий, сопровож­даемое изменением здоровой социальной активности и интересов личности. 6. Продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости по аме­риканской классификации ДСМ-IV (Диагностический и статистический справочник, IV пересмотр). 1. Повторный прием вещества вызывает очевид­ное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда; успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством). 2. Повторный прием в ситуа­циях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации). 3. Повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклонениями поведения и противо­правными действиями. 4. Продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызы­ваемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (кон­фликты с супругом относительно последней интоксикации и т.д.).

Течение зависимостей чаще хроническое, прогредиентное, рецидивирую­щее. Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются премор-бидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются амораль­ные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности.


Выделяют три стадии развития наркоманий. На 1-й стадии быстро форми­руется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного ком­форта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность. 2-я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотики помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Высока смерт­ность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений. 3-я стадия встречается редко из-за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

Принципы и организация лечения. Выделяют три цели лечения: сомати­ческое оздоровление, психическая стабилизация и включение в социальную среду. Терапевтические концепции лечения химически зависимых пациентов классифицируют следующим образом (Бюрингер и Ферстль, 2003). А. Меди­каментозное лечение. Поддержка во время дезинтоксикации успокоитель­ными и болеутоляющими средствами. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Замена наркотиков метадоном и другими легальными замени­телями запрещенных ПАВ. Использование антагонистов опия. Лечение меди­каментами, сенсибилизирующими к алкоголю (напр., тетурамом). Приме­нение веществ, снижающих потребность в алкоголе (напр., акампросат). Б. Психотерапия: поведенческая терапия; глубинно-психологические формы терапии; разговорная терапия и эклектические методы. В. Социотерапия: терапевтические «общежития» с бывшими наркоманами и алкоголиками в качестве «персонала»; терапевтические сообщества с профессиональными терапевтами в специализированных клиниках и амбулаторные группы само­помощи (напр., Общество анонимных алкоголиков).

Прохаска и Диклимент выделяют у химически зависимых пациентов ряд фаз готовности к изменению, с которыми связывают определенные терапев­тические стратегии (по: Перре, Бауманн, 2002).

Выделяется 4 лечебные фазы: установление контактов, прекращение приема ПАВ, отвыкание, поддержка. Первые две фазы имеют большое зна­чение для работы с мотивацией пациента, при этом во второй фазе акцент делается на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза — психотерапевтическая, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации больного. С учетом этих фаз лечение осуществляется в специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа (полустационарах) и группах самопомощи.

Большое распространение получила «Миннесотская модель лечения химической зависимости», основанная на восьми принципах: 1) относиться к аддиктам с достоинством и уважением; 2) относиться к химической зависи­мости как к первичному расстройству, а не симптому других личностных проблем; 3) относиться к химической зависимости как к хронической болезни, которую невозможно излечить полностью, а можно только справиться с ней; учить людей не избавляться от проблемы, а справляться с ней; 4) относиться к аддикту как к целостной личности, которая втянута в болезнь на разных уровнях: эмоциональном, интеллектуальном, социальном, физическом и духов­ном; 5) оказывать полноценную помощь со всех сторон, начиная с диагностики и детоксикации и заканчивая семейной и духовной терапией; 6) привлекать к лечению аддиктов талантливых людей самых разных профессий — тера­певтов, психологов, консультантов, священников, бывших алкоголиков и пр.; 7) лечить духовно, основываясь на «12 Шагах» Анонимных Алкоголиков, помогая сохранять абсолютную трезвость; 8) поощрять аддиктов учиться друг у друга методам реабилитации и восстановления. Настоящее лечение начи­нается тогда, когда персонал уходит домой после смены, а алкоголики и нарко­маны остаются друг с другом и общаются.

В государственных наркологических учреждениях России первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вторая — в наркологическом стационаре, третья и четвертая — вновь в наркологи­ческом стационаре, где имеются дневной полустационар и осуществляется групповая психотерапия.




Читайте:


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Изучение аддиктивного поведения:

News image

Полезно ли пить вино?

Вина Крыма – это неотъемлемый аксессуар полноценного отдыха в Крыму. Дегустация крымского вина давно стала популярной ср...

News image

Сигаретные пачки станут на вид еще противнее

В 2012 году сигаретные пачки в России станут еще более неприятными на вид. На них появятся графические изображения, иллю...

News image

Парламенту предлагают возложить плату за лечение игорной зависимости на плечи владельцев казино

14 апреля Верховная Рада внесла в повестку дня текущей сессии два законопроекта - о запрете азартных игр и государстве...

Опасные зависимости



Влияние алкоголя на нервную систему

Влияние алкоголя на нервную систему

Алкоголь из желудка попадает в кровь через две минуты после употребления. Кровь разносит его по всем...

Читайте:


От курения – к душевным болезням

От курения – к душевным болезням

Курение усугубляет генетический риск развития шизофрении, считают исследователи из университетов Цюр...

Читайте:


Как вылечиться от наркомании навсегда?

Как вылечиться от наркомании навсегда?

Есть ли способ и средство, как вылечиться от наркомании и не начать прием наркотиков снова, что буде...

Читайте:


ПРИЧИНА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ИГРОМАНИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

ПРИЧИНА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ИГРОМАНИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

КОНЦЕПЦИЯ психологической запрограммированности Г. А. Шичко. Автор концепции объяснял алкогольную пс...

Читайте: