Клинические аспекты наркологии

Алкоголизм - Зависимость

Формы потребления ПАВ (психоактивные вещества): эпизодическая (ситуационная, ритуальная) и измененная (с патологическим влечением, одиночным потреблением). При измененной форме потребления различают систематическое и перио­дическое потребление. К периодической форме потребления относят ложные запои, которые начинаются и прерываются под влиянием ситуации, и истин­ные запои, возникающие под влиянием актуализирующегося влечения и пре­кращающиеся спонтанно вследствие нарастающей непереносимости ПАВ.

Толерантность — максимально переносимая доза ПАВ при сохранении функционирования. Поведенческая толерантность проявляется в способности контролировать внешние признаки опьянения. Функциональная толерант­ность отражает биохимические нарушения и заключается в необходимости со временем повышать дозу ПАВ для достижения такой же степени опьянения.

Защитные реакции свидетельствуют о том, что доза ПАВ превышает физиологическую толерантность. Специфическими защитными реакциями являются: на алкоголь — рвота; на опий — зуд кожи лица, заушной области, шеи и верхней трети груди; на барбитураты — икота, обильное потоотделение, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокруже­ние. Неспецифические защитные реакции встречаются при интоксикации разными ПАВ и проявляются в виде тошноты, рвоты, вегетососудистых рас­стройств (боли в сердце, озноб, болезненно обостренная кожно-мышечная чувствительность). С переходом к регулярной интоксикации неспецифиче­ские реакции исчезают, что является признаком второй стадии заболевания.

Формы опьянения — комплекс психических, поведенческих и сомато-неврологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ. Измененная форма опьянения — нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта опьянения соответствую­щим веществом, появление несвойственных ему проявлений или изменение его динамики. Так, на первом этапе болезни ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации, на втором — уменьшается интенсивность эйфории с необходимостью увеличить дозу для достижения прежнего эффекта, на третьем эйфория не вызывается даже максимальной дозой наркотика, он способен лишь нормализовать состояние.

Патология влечения встречается в двух формах: 1) психическая — с на­вязчивыми мыслями об объекте влечения, борьбой мотивов и неспецифич­ностью влечения и 2) физическая — с влечением, доминирующим даже над витальными потребностями, полностью определяющим поведение, почти без борьбы мотивов, с выраженной вегетативной симптоматикой: расширением зрачков, потливостью, тремором, повышением сухожильных рефлексов.

Способность достижения психического и/или физического комфорта (не эйфории!) в состоянии опьянения. Только прием ПАВ купирует пси­хические нарушения (эмоциональное напряжение, раздражительность, депрессивные реакции с идеями самообвинения, дисфорические состояния, несобранность, повышенную отвлекаемость, снижение работоспособности) и ощущение соматического неблагополучия.

Наркологические синдромы включают опьянение, большой наркомани-ческий синдром и последствия хронической интоксикации ПАВ. Опьянение включает психические и соматоневрологические компоненты. Психический компонент состоит из аффективных расстройств, расстройств восприятия, мышления и сознания. Соматоневрологический компонент во многом зави­сит от вида и дозы ПАВ; общим для большинства ПАВ является повышенная сексуальная возбудимость, снижение аппетита, мышечного тонуса, скорости и координации движений. Исключение составляют стимуляторы, кодеин и галлюциногены. Аффективные расстройства выражаются в первую очередь в эйфории, которая при употреблении различных ПАВ имеет свои особен­ности. Так, опий дает ощущение соматического наслаждения и чувства покоя, блаженства. Стимуляторы вызывают энергетический и эмоциональный подъем и переживание интеллектуального просветления. Гашиш и ЛСД нарушают восприятие и сознание с появлением мистических, фантастических переживаний. Ингалянты делают восприятие действительности более кра­сочным. Быстрая смена психосенсорных впечатлений контрастирует с замед­ленностью мышления, что дает ощущение «наплыва», задержки, навязчи­вости мыслей. Возможна диссоциация мышления, отстраненное наблюдение за своими переживаниями. «Все становится ясным», «другой смысл всего» с невозможностью для опьяневшего сказать, что «все» и какой «другой».


Большой наркоманический синдром объединяет три клинических син­дрома: 1) синдром измененной реактивности — утрата защитных токсических реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потреб­ления и опьянения; 2) синдром психической зависимости — обсессивное (навязчивое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в состоянии интоксикации и 3) синдром физической зависимости — компуль-сивное влечение к опьянению, маскирующее психическое влечение; способ­ность к физическому комфорту в опьянении с формированием психических и физических расстройств при прекращении действия ПАВ и восстановле­нием физического комфорта при интоксикации (другие названия — синдром отмены, или абстинентный синдром от лат. abstinentia — воздержание).

В отличие от обсессивного, компульсивное влечение полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Оно определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль — все усилия направляются на поиск наркотика и преодоление препятствий к этому. Ряд характеристик абстинентного синдрома зависит от вида ПАВ. Так, признаки абстиненции по­являются уже через несколько часов после алкоголизации и лишь через сутки после приема опиатов и гашиша. При алкоголизме абстинентный синдром формируется медленно, быстрее — при гашишизме, еще быстрее — при зло­употреблении снотворными препаратами и стимуляторами, и в самый корот­кий срок — при опиомании. При отмене снотворного больше выражены психо­патологические симптомы, при лишении гашиша и опиатов — вегетативные.

И.Н. Пятницкая (1988) описывает патогенез абстинентного синдрома следующим образом. При отсутствии поступления ПАВ в организм он пы­тается собственными ресурсами воспроизвести состояние опьянения. Струк­туры и функции, на которые воздействует ПАВ, приводятся в состояние, близкое к состоянию интоксикации. Однако отсутствие наркотика ведет к ги­перкомпенсации: вместо умеренной тонизации сосудистой системы — гипер­тония, вместо достаточной активации психики — тревога, депрессия.

Диагноз наркомании в отечественной наркологии ставится при наличии хотя бы одного из трех синдромов, входящих в большой наркоманический синдром.

Диагностические критерии синдрома зависимости от ПАВ по МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр): в течение по меньшей мере одного месяца (или если меньше месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совмест­но представлены три или более из шести приведенных ниже критериев. 1. Компульсивная потребность приема вещества. 2. Снижение контроля за приемом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увели­чением общей дозы и/или длительности приема и безуспешными попыт­ками или сохраняющимся желанием снизить потребление. 3. Абстинентный синдром. 4. Повышение толерантности. 5. Увеличение времени, затрачи­ваемого на добывание ПАВ, прием и перенесение последствий, сопровож­даемое изменением здоровой социальной активности и интересов личности. 6. Продолжение приема, несмотря на наличие вредных последствий и знание пациента об этом вреде.

Критерии злоупотребления ПАВ как ранней формы зависимости по аме­риканской классификации ДСМ-IV (Диагностический и статистический справочник, IV пересмотр). 1. Повторный прием вещества вызывает очевид­ное снижение адаптации в важных сферах социальной активности (прогулы и снижение производительности труда; успеваемости в учебе, пренебрежение воспитанием детей и домашним хозяйством). 2. Повторный прием в ситуа­циях физической опасности для жизни (управление транспортом, станком в состоянии интоксикации). 3. Повторные конфликты с законом в связи с обусловленными приемом вещества отклонениями поведения и противо­правными действиями. 4. Продолжающийся прием ПАВ, несмотря на вызы­ваемые или усиливаемые им постоянные межличностные проблемы (кон­фликты с супругом относительно последней интоксикации и т.д.).

Течение зависимостей чаще хроническое, прогредиентное, рецидивирую­щее. Объект аддикции обычно избирается не сразу. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей аддиктивной потребности, заостряются премор-бидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются амораль­ные и асоциальные поступки. Физическая зависимость, как правило, имеет последствия в виде соматоневрологических и психических расстройств, вплоть до выраженного психоорганического синдрома и деградации личности.


Выделяют три стадии развития наркоманий. На 1-й стадии быстро форми­руется психическая зависимость от наркотика: без него нет душевного ком­форта, трудно сосредоточиться, страдают память и мышление. Абстиненция (воздержание) вызывает дисфорию и усиление влечения, растет толерантность. 2-я стадия развивается через несколько недель. Формируется физическая зависимость, резко возрастает толерантность, приходится резко повышать дозы. Наркотик нужен как допинг, выражены соматовегетативные нарушения, утрачиваются аппетит и половое влечение. Деньги на наркотики помогают добывать гомосексуализм, проституция, воровство и разбои. Высока смерт­ность от суицида, передозировки наркотика, СПИДа и других соматических осложнений. 3-я стадия встречается редко из-за высокой летальности второй стадии. Больные нетрудоспособны из-за крайнего истощения (залеживаются в постели) и сведения круга интересов к добыче наркотика, который необходим, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить.

Принципы и организация лечения. Выделяют три цели лечения: сомати­ческое оздоровление, психическая стабилизация и включение в социальную среду. Терапевтические концепции лечения химически зависимых пациентов классифицируют следующим образом (Бюрингер и Ферстль, 2003). А. Меди­каментозное лечение. Поддержка во время дезинтоксикации успокоитель­ными и болеутоляющими средствами. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Замена наркотиков метадоном и другими легальными замени­телями запрещенных ПАВ. Использование антагонистов опия. Лечение меди­каментами, сенсибилизирующими к алкоголю (напр., тетурамом). Приме­нение веществ, снижающих потребность в алкоголе (напр., акампросат). Б. Психотерапия: поведенческая терапия; глубинно-психологические формы терапии; разговорная терапия и эклектические методы. В. Социотерапия: терапевтические «общежития» с бывшими наркоманами и алкоголиками в качестве «персонала»; терапевтические сообщества с профессиональными терапевтами в специализированных клиниках и амбулаторные группы само­помощи (напр., Общество анонимных алкоголиков).

Прохаска и Диклимент выделяют у химически зависимых пациентов ряд фаз готовности к изменению, с которыми связывают определенные терапев­тические стратегии (по: Перре, Бауманн, 2002).

Выделяется 4 лечебные фазы: установление контактов, прекращение приема ПАВ, отвыкание, поддержка. Первые две фазы имеют большое зна­чение для работы с мотивацией пациента, при этом во второй фазе акцент делается на фармакотерапии с целью облегчить проявления абстиненции. Третья фаза — психотерапевтическая, четвертая посвящена профилактике рецидива и социальной реадаптации больного. С учетом этих фаз лечение осуществляется в специализированных амбулаторных и стационарных учреждениях, учреждениях переходного типа (полустационарах) и группах самопомощи.

Большое распространение получила «Миннесотская модель лечения химической зависимости», основанная на восьми принципах: 1) относиться к аддиктам с достоинством и уважением; 2) относиться к химической зависи­мости как к первичному расстройству, а не симптому других личностных проблем; 3) относиться к химической зависимости как к хронической болезни, которую невозможно излечить полностью, а можно только справиться с ней; учить людей не избавляться от проблемы, а справляться с ней; 4) относиться к аддикту как к целостной личности, которая втянута в болезнь на разных уровнях: эмоциональном, интеллектуальном, социальном, физическом и духов­ном; 5) оказывать полноценную помощь со всех сторон, начиная с диагностики и детоксикации и заканчивая семейной и духовной терапией; 6) привлекать к лечению аддиктов талантливых людей самых разных профессий — тера­певтов, психологов, консультантов, священников, бывших алкоголиков и пр.; 7) лечить духовно, основываясь на «12 Шагах» Анонимных Алкоголиков, помогая сохранять абсолютную трезвость; 8) поощрять аддиктов учиться друг у друга методам реабилитации и восстановления. Настоящее лечение начи­нается тогда, когда персонал уходит домой после смены, а алкоголики и нарко­маны остаются друг с другом и общаются.

В государственных наркологических учреждениях России первая фаза лечения проводится в районном наркологическом диспансере, вторая — в наркологическом стационаре, третья и четвертая — вновь в наркологи­ческом стационаре, где имеются дневной полустационар и осуществляется групповая психотерапия.