Влечение к наркотикам, сверхценные идеи и сверхценность при наркоманиях

Наркомания - НаркоЗависимость

Проблема изучения и клинико-психопатологической оценки феномена т.н. патологического влечения к наркотикам, остается для отечественной наркологии дискуссионной до настоящего времени [5, 6, 9-11, 13, 17-19, 21-23]. Этот клинический феномен обозначается в научной литературе как «стержневой психопатологический синдром», определяющий «нарушение адекватного отношения больного к своей болезни» и препятствующий «успешному лечению» [2, 3, 8, 12, 14, 15, 26, 27]. На данном теоретическом предположении строится вся терапевтическая тактика, оформленная в стандарты лечения, предлагаются законодательные инициативы [4].

Дискуссия вокруг вопроса о психопатологической квалификации феномена влечения к наркотикам еще более обострилась после выхода в свет Национального руководства по наркологии и некоторых статей в центральных профильных журналах [1, 10, 17, 18], в которых данный феномен приравнивается к бредовому синдрому. В частности, по мнению В.Б. Альтшулера [1], «при патологическом влечении к наркотикам суждения больных в пользу потребления ПАВ... являются ошибочными, не поддаются коррекции, возникают на болезненной основе, систематизированы, монотематичны, эмоционально заряжены и определяют поведение больного». То есть автор описывает все известные характеристики бреда. Еще более открыто обозначил данную позицию М.А. Михайлов, опубликовав в журнале «Вопросы наркологии» статью с названием «Влечение как бред» [18]. После перечисленных публикаций в научной среде развернулась оживленная дискуссия [11, 13, 17, 22], в рамках которой никто из коллег, за исключением Е.А. Брюна [5], не поддержал идею о том, что влечение является бредовым синдромом.

Ведь действительно, если согласиться с тем, что влечение к наркотикам - это «ошибочное суждение, не поддающееся коррекции, возникающее на болезненной основе» (т.е. бред), то придется признать, что пациент с аддиктивным влечением ошибочно признает своё влечение к наркотику влечением, и его поведение определяет лишь идея, не основанная на реальности. То есть фактически получится, что у пациента никакого влечения к наркотикам и нет. Данную позицию критиковал более двацати лет назад А.С. Тиганов [20]: «Было бы ошибочным считать [наркологически] больного бредовым больным, с вытекающими правовыми и организационными следствиями». Однако законодательные инициативы последнего времени [4, 5] демонстируют игнорирование мнения научного психиатрического сообщества.

Если исключить из психопатологического анализа очевидно ошибочную позицию о бредовой интерпретации влечения к наркотикам, то останется оценить другую дискуссионную позицию отечественных наркологов о том, что влечение к наркотикам является сверхценной идей (по Н.Н. Иванцу, В.В. Чирко [14] - «сверхценной структурой доминантного типа», по В.В. Чирко, М.В. Деминой [26, 27] - «сверхценной синдромальной структурой»).

В качестве доказательств правоты своей позиции авторы [1, 26] указывают на наличие в структуре влечения к наркотикам следующих параметров: 1) убежденности в необходимости принять вещество; 2) отстаивании «права» употребления ПАВ как одного из неотъемлемых прав личности; 3) отрицания или преуменьшения проблемы употребления; 4) игнорирования очевидных фактов и некоторых иных параметров. В.Б. Альтшулер [1] считает, что суждения больных о «пользе» употребления ПАВ можно расценить как сверхценные на основании того, что они «могут грубо противоречить реальным фактам жизни самого больного, т.е. искаженно отражать действительность».

Известно, что в психиатрии сверхценные идеи рассматриваются в континууме, на одном из полюсов которого располагаются сформированные под влиянием значимых жизненных ситуаций, но ставшие устойчивыми мнения, взгляды, суждения, сопровождающиеся критичностью человека по отношению к ним (психологические феномены или симптомы непсихотического уровня), на другом полюсе - т.н. сверхенный бред [24]. По отношению к первым справедливо высказывание С.Ю. Циркина [25] о том, что «сверхценности как таковые не служат признаком нарушения психической деятельности». А в отношении вторых аргументирована позиция А.Б. Смулевича и М.Г. Шириной [24] о том, что «в динамическом аспекте сверхценные идеи и бред представляются в качестве психопатологических проявлений последовательно сменяющихся этапов заболевания... [и], эти данные... указывают на отсутствие непреодолимой границы между рассматриваемыми синдромами».

Однако обратим внимание на одно примечательное противоречие в позиции сторонников причислять влечение к наркотикам к сверхценным образованиям — противоречие между декларирумым наличием у наркологически больного непсихотического (нередко психологического) феномена сверхценных идей [11] и настоятельными рекомендациями купировать данный непсихотический феномен с помощь антипсихотиков.

Примечательно, что авторы часто используют сходные по звучанию, но принципиально различающиеся по психопатологической сути феномены - «сверхценные идеи» и «сверхценность». Логично предположить, что их ошибочно используют в качестве синонимов.

Известно, что в общей психопатологии сверхценные идеи помещены в раздел расстройств мышления, наряду с навязчивыми идеями и бредом. Данный факт указывает на то, что, с одной стороны, сверхценные идеи рассматриваются как психопатологический синдром, с другой, что они имеют дифференциально- диагностические отличия от других ассоциативных расстройств. Тогда как, понятие «сверхценности» не относится к сфере психопатологии, не входит в психиатрический тезаурус и отражает специфику личностного реагирования. Понятно, что сверхценность отражает крайную степень значимости, важности той или иной сферы жизни, того или иного события или явления. Также как и ценность сверхценность экстраполирована во вне, но личность имеет с предметом сверхценности тесную взаимосвязь. Можно говорить о существовании сверхценностной ориентации личности, отражающей не какую - либо мыслительную патологию, а систему индивидуальных приоритетов.

Под психопатологическим синдромом, названным сверхценными идеями, понимаются «продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации...» [7, 16].

По мнению, А.С. Тиганова [20], сверхценные идеи близки по структуре к паранойяльным, носят интерпретативный характер и отличаются от бреда тем, что «в основе их лежат реальные факты и события, в то время как для интерпретативного бреда с момента его возникновения характерны ошибочные, паралогические умозаключения». Таким образом, сверхценные идеи также как и бредовые могут рассматриваться как расстройства мышления, построенные на искаженной или ложной интерпретации реальных событий. В отличие от бреда сверхценные идеи не могут носить чувственный или образный характер.

Немаловажным является структурное сходство - и бредовые, и сверхценные идеи проявляются в практически идентичных клинических формах. К ним относятся [7]: 1) сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности (дисморфофобические, ипохондрические, сверхценные идеи сексуальной неполноценности и сверхценные идеи самоусовершенствования); 2) сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности или ее творчества (изобретательства, реформаторства, талантливости); 3) сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов (виновности, эротические, ревности).

В приложении к позиции о том, что влечение к наркотикам будто бы характеризуется наличием сверхценных идей, возникает очевидное противоречие - если это так, то к какой форме сверхценных идей следует отнести влечение к наркотикам? Влечение к наркотикам нельзя обозначить никакой из известных форм сверхценных идей, ничто из перечисленного не соответствует клинической реальности поведения больного наркоманией. Получается, что сторонники позиции о влечении как сверхценной идее игнорируют необходимость диагностировать и обозначить термином клиническую форму.

У больного наркоманией действительно присутствует стремление употребить наркотическое вещество, но суждения типа «я хочу употреблять наркотики» являются вербализацией потребности, а не сверхценной идеей. Ведь не обозначается же сексуальное влечение при парафилиях как «сверхценная идея совершить сексуальное действие». Парафилия отражает искаженную волевую, а не мыслительную деятельность.

Убеждения больного в том, что «употребление ПАВ является одной из неотъемлемых прав личности» или суждения о «пользе» ПАВ не могут считаться искажающими действительность. Сверхценная идея не идентична ложным убеждениям, особенно в случаях, когда его (убеждение) разделяет определенная часть людей. Сверхценная идея как психопатологический синдром всегда имеет для больного уникальный индивидуально-личностный смысл. Она отражает неверную интерпретацию поведения и высказываний окружающих людей или неверную интерпретацию собственных ощущений и переживаний. На этом основании больным выстраивается система искаженного понимания действительности. Так случается при сверхценных идеях реформаторства, изобретательства, кверулянтства, ревности и пр. Но этого не наблюдается при реально существующем у больного наркоманией влечении к наркотику.

Еще одним значимым фактом, противоречащим представлению о том, что влечение к наркотику является сверхценным образованием, следует признать несходство динамических особенностей данных феноменов. Известно, что в клинической картине наркомании отмечается отчетливая тенденция к колебаниям психического состояния в связи с повышением или снижением интенсивности влечения к наркотикам [19, 23]. Типичным является относительно быстрая, фазная смена состояния длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Причина колебаний кроется в нейробиологических эффектах наркотиков и закономерностях течения наркомании. В то время как сверхценные идеи носят устойчивый и длительный характер — от дней до месяцев [16, 20]. В их происхождении важная роль отводится кататимным и интерпретативным факторам, а не нейробиологическим механизмам, и на их динамику могут влиять колебания аффективного фона. В психиатрии неизвестен ундулирующий или флюктуирующий характер сверхценных идей. Также как и бред сверхценные идеи — это стойкие ложные убеждения.

Таким образом, можно констатировать, что нет никаких научных оснований считать, что влечение к наркотикам является сверхценным образованием и характеризуется наличием сверхценных идей.

Возможно, привлекая к оценке состояния влечения к наркотикам термин «сверхценное образование», авторы имеют ввиду не сверхценные идеи как психопатологический синдром, а сверхценность как личностно - психологическое качество? Можно согласиться с тем, что у наркологически больного действительно изменяется иерархия ценностей, а стремление употребить наркотик начинает определять его интересы, поступки, образ жизни, отношение к окружающим. Но в таком случае речь идет о психологической деформации личностной сферы больного. Сверхценность начинает проявляться не как влечение, а как Увлечение. Сверхценное увлечение отражает доминирование в системе ценностей человека определенного вида деятельности, повышенный интерес и внимание к конкретной сфере жизни. Оно может быть связано с социальными и психологическими факторами у лица, сталкивающегося с проблемами адаптации к реальности, с экзистенциальными проблемами.

Несомненно, у больного наркоманией можно обнаружить сверхценность как личностно-психологическое образование. Но оно напрямую не связано с влечением к наркотику, т.е. не может быть им вызванным. Доминирующее положение наркопотребления в иерархии ценностей наркологически больного возникает задолго до становления признаков болезни и до формирования аддиктивного влечения. Можно утверждать, что сверхценность является скорее преморбидным условием, чем феноменом клинической картины заболевания.

Понятно, что признание факта наличия у больного наркоманией сверхценности как личностно-психологического феномена не позволяет считать обоснованным его лечения тем более с использованием таких психофармакологических средств как нейролептики.

По мнению С.Ю. Циркина [25], если сверхценное увлечение отличается от других свойственных больному сверхценностей только идеаторным содержанием, оно представляет собой ложную психопатологическую категорию. Однако при аффективной патологии заинтересованность каким-то предметом может быть особенно глубокой. Тогда она представляет собой условную симптоматику.

Таким образом, на основании проведенного психопатологического анализа можно констатировать, что нет никаких научных оснований признавать, что при наркоманиях в структуре феномена влечения к наркотикам присутствуют сверхценные идеи в классическом психиатрическом понимании данного симптомокомплекса. При этом, можно согласиться с тем, что при болезнях зависимостей наличиствует сверхценность как личностного качество. Исходя из этого, нельзя признать адекватной входящую в стандарты лечения терапевтическую тактику применения антипсихотиков для воздействия на искаженно понимаемые механизмы аддиктивного влечения.