Пищевые аддикции: классификация, клиника, терапевтические подходы

Пищемания - Зависимость

Большинство исследователей относят пищевые аддикции к нехимическим. Однако Ц.П. Короленко (Короленко, Дмитриева, 2000) выделяет переедание и голодание в особую группу промежуточных аддикций. Выделение этой группы связано с тем, что, с одной стороны, пища состоит из различных химических веществ, но с другой стороны, в отличие от психоактивных веществ (ПАВ), является необходимым компонентом обеспечения жизнедеятельности.

В литературе можно встретить расширенное толкование пищевых аддикций, куда относят и нервную анорексию, и булимию (Короленко, Дмитриева, 2000; Менделевич, 2007; Старшенбаум, 2006; Gold et al., 1997; Reid, Burr, 2000). Более того, ряд авторов высказывают точку зрения, что пищевые расстройства по своей сути есть исключительно женский вариант аддикции, в то время как химическая зависимость и гемблинг - более мужские (Orbach, 1986; Bordo, 1990). Действительно, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. А.В. Котляров (2006) пишет, что популярность пищевой аддикции у женщин связана с двумя причинами: 1) пища в жизни женщины занимает большее место, поскольку и женщина чаще исполняет роль хозяйки дома, матери, покупает и готовит пищу; 2) женщины более пассивны и подчиняемы, особенно в детстве из-за большей опеки.

В целом же, точка зрения об изначальном половом диморфизме аддикций не выдерживает критики, поскольку фактически миллионы женщин страдают от химической зависимости, а случаи пищевых нарушений встречаются и у мужчин, причем в последнее время все чаще (Kjelsas et al, 2003). Кроме того, нельзя смешивать расстройства пищевого поведения и пищевые аддикции.

На наш взгляд, нервная анорексия и булимия являются иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция к еде. Причина нервной анорексии это, как правило, дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним весом (поэтому неслучайно за нервной анорексией в Германии закрепилось название - пубертатное стремление к похуданию ( Pubertatimagersucht ), а в США встречается термин «страх полноты» ( weight phobia )). «Недостатки» фигуры, с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза окружающим, что они всячески «дают понять», насколько они уродливы и отвратительны.

В настоящий момент не существует единой точки зрения о нозологической принадлежности нервной анорексии (см. Балакирева, 2005). А.Е. Личко (1985) считал, что в чистом виде нервная анорексия - это самостоятельное эндореак- тивное заболевание преимущественно пубертатного возраста, которым страдают в большей степени девушки («болезнь отличниц»). Кроме того, синдром нервной анорексии может встречаться на начальных этапах шизофренического процесса.

В целом эта точка зрения поддерживается исследователями и московской школы (см. Балакирева, 2005; Коркина и др., 1986; Цивилько и др., 2003), которые рассматривают нервную анорек - сию как самостоятельное пограничное психическое расстройство, либо как синдром при шизофрении. Болгарские исследователи С. Бояджиева и М. Ачкова (Boiadzhieva, Achkova, 1997) рассматривают нервную ано- рексию как невроз навязчивых состояний, в течение которого имеются две фазы: 1) с классической картиной нервной анорексии и 2) в виде приступов булимии, которые сменяются ограничениями в еде и обусловлены страхом перед приемом пищи, носящим навязчивый характер. Анорексия как симптом, проявляющийся отказом от пищи (иногда ее называют психической анорексией), может встречаться при большом количестве психических расстройств: шизофрении, депрессии, истерии, алкоголизме, разных формах слабоумия и др.

Согласно МКБ-10, нервная анорексия и булимия относятся к расстройствам пищевого поведения. В DSM-IV с 1994 года помимо анорексии и булимии, выделяют в качестве отдельной рубрики расстройство, связанное с неконтролируемым приемом пищи (binge eating disorder), и подчеркивают, что данное понятие требует дальнейшей диагностической разработки.

Не вызывает сомнений, что в основе феноменологии анорексии лежат дисморфофобические переживания, кающиеся мнимых или резко переоцениваемых переживаний по поводу излишнего веса. В связи с этим, дисморфофобические переживания составляют первый (инициальный по М.В. Коркиной) этап развития нервной анорексии. Затем следуют собственно аноректический, кахектический и этап редукции нервной анорексии (см. Коркина и др., 1986). На наш взгляд, в основе голодания как аддикции лежат принципиально иные патогенетические механизмы, о которых будет говорится ниже. Западные авторы часто относят нервную анорексию к расстройствам психосоматического круга (психосоматозам) (Crisp, 1980).

В рамках нервной анорексии встречается булимическая форма. Дж. Рассел (Russel, 1979) впервые описал нервную булимию в качестве самостоятельного расстройства и выделил ее из многих случаев нервной анорексии. Он рассматривал ее как предшествующий вариант нервной анорексии. В последнее время исследователи отмечают патоморфоз нервной анорексии, связаный, в частности, с учащением проявлений булимии (Palmer, 2004).

Кроме того, известно, что булимия встречается как психопатологический симптом в рамках разнообразных психических расстройств: органических заболеваний головного мозга, умственной отсталости, шизофрении и т. д. В основе же возникновения пищевой аддикции, как и любой другой, лежит положительное эмоциональное подкрепление, которое вызывается перееданием или голоданием. Согласно МКБ-10, нервная булимия также относится к расстройствам пищевого поведения, которое проявляется в неконтролируемом и чрезмерном принятии пищи.

Таким образом, булимия может встречаться в рамках как нервной анорексии (чаще всего), так и в качестве самостоятельной патологии. Но в обоих случаях феноменологическая сущность патологии остается неизменной и связана со сверхценными переживания в отношении массы тела, сходными с таковыми у больных нервной анорексией. Бесспорно, в обоих случаях прослеживается и патология влечений. Ниже мы постараемся показать, что механизмы становления переедания как аддикции иные.

Исследования последнего десятилетия показывают определенное сходство нейрохимических механизмов химической аддикции и пищевых расстройств. Так при нервной анорексии и булимии было обнаружено повышение уровня эндогенных алколоидов кодеина и морфина, по сравнению с контролем. Авторы высказывают предположение, что эндогенные опиоиды высвобождаются на начальном этапе голодания и закрепляют зависимость к нему (Marrazzi et al., 1997).

По мнению Д. Кота с сотр. (Cota et al., 2006), эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключевую роль, определяющую подкрепляющее действие пищи. Они отвечают за гомеостатическую и гедонистическую стороны пищевого поведения. Авторы полагают, что антагонисты опиоидных и каннабиноидных рецепторов могут в будущем использоваться при расстройствах пищевого поведения, поскольку они направлены на гедонистический и гомеостатический компоненты контроля энергетического баланса. Тем более, уже существуют публикации, указывающие, что прием блокаторов опиатных рецепторов снижает аппетит и объем поедаемой пищи, а также гедонистическое восприятие вида и запахов еды. Вместе с тем были и исследования, не подтвердившие эти данные (см. Pelchat, 2002).

Аддикция к эндогенным химическим веществам составляет новую парадигму, получившую в западной литературе название «самоаддик - ции» ( self-addiction ). В рамках этой парадигмы могут рассматриваться и расстройства пищевого поведения. При сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их выброса, что обеспечивает положительное подкрепление. Параллели со становлением химической аддикции прослеживаются достаточно очевидно. Более того, ключевая роль эндорфинов в формировании как нормального, так и патологического пищевого поведения была продемонстрирована на животных (Lienard, Vamecq, 2004).

Согласно одной из гипотез, пища обладает аддиктивным потенциалом, если в ней содержится повышенное содержание карбонгидрата, который усиливает выработку серотонина в мозгу, тем самым повышая настроение (Wurtman et al., 1981; Wurtman, Wurtman, 1992). Таким образом, переедание сводится к «самолечению» пониженного настроения с помощью карбонгидрата, находящегося в пищевых продуктах (его больше в высококалорийных продуктах, таких как картофельные чипсы, гамбургеры и т. д.). Действительно, диета, в которой отсутствует триптофан (аминокислота, из которой в мозге производится серотонин), приводит к снижению настроения, но этот эффект весьма пролонгирован во времени (Young et al., 1985). Поэтому эмоциональный эффект карбонгидрата как химической субстанции, возникающий сразу после приема пищи представляется весьма сомнительным.

Известны работы, сообщающие о тесной связи пищевых и аддиктивных расстройств. Лица, страдающие тяжелыми пищевыми расстройствами, достоверно чаще имеют наследственную отягощенность алкоголизмом (Redgrave et al., 2007) и другими химическими зависимостями (von Ranson et al., 2003).

В некоторых исследованиях, где проводятся параллели между перееданием и химическими зависимостями, обращается внимание на их высокую коморбидность, особенно с алкоголизмом (Benjamin, Wulfert, 2005; Corcos et al., 2001; Duncan et al., 2006; Krahn et al., 1991). Ужесточение диеты положительно коррелирует с усилением употребления алкоголя, сигарет и марихуаны. У лиц, страдающих булимией и увлекающихся строгими диетами, отмечалась сходная интенсивность потребления алкоголя (Krahn et al., 1991).

Пищевые аддикты женского пола, как и девушки, склонные к алкоголизму, продемонстрировали такие общие психологические черты, как высокий уровень импульсивности и имели склонность к социально девиантному поведению (Benjamin, Wulfert, 2005). В другом исследовании сообщается, что до 60% лиц с симптомами булимии имеют серьезные нарушения личности. У большинства из них сохраняется высокий уровень функционирования, сопровождающийся постоянными проблемами из-за перфекционизма и негативной аффективности - тревоги, депрессии и самокритичности (Thompson-Brenner, Westen, 2005).

Имеется определенная связь между расстройствами пищевого поведения и спортивной аддикцией. Результаты исследования, проведенного К. Дэвис и Дж. Кларидж (Davis, Claridge, 1998), показали, что в обоих группах у лиц, страдающих анорексией и булимией, отмечаются высокие показатели по Шкале аддикций при тестировании их с помощью Личностного опросника Айзенка.

Кроме того, склонность к аддикции и обсессивно-компульсивным расстройствам связаны как с повышенным вниманием к собственному весу, так и интенсивными тренировками. Больше половины лиц, страдающих расстройствами пищевого поведения, являются регулярными потребителями психотропных веществ. Среди них особенно выделяются пациенты с булимией, которые чаще, чем аноректики сами назначают и увеличивают дозы психотропных препаратов. Авторы связывают такие различия с большей импульсивностью больных булимией (Corcos et al., 2001). У пациентов с химической зависимостью, как и у лиц страдающих пищевыми расстройствами существенно чаще, по сравнению со здоровыми, встречается алексетимия - неспособность выразить словами свои эмоциональные переживания (Guilbaud et al., 2002). Имеются попытки проследить даже общий психодинамический механизм аддикций: еда, наркотики и алкоголь способствуют минимизации эффекта дефицита эго (Brisman, Siegel, 1984).

М.Г. Чухрова и В.П. Леутин (2007) обнаружили общие нейрофизиологические механизмы пищевой (переедание) и алкогольной аддикции. С помощью нейропсихологических и нейрофизиологических тестов (определение функциональной асимметрии мозга, зрительно-пространственных возможностей, оценки участия правого и левого полушарий мозга в речевых функциях, воспроизведения латерализованной речевой информации и др.) авторы установили, что у обоих категорий аддиктов наблюдается активация правого полушария, выражающаяся в улучшении восприятия эмоциогенных слов, предъявляемых в левое ухо, и нарушение переноса вербальной информации из правого полушария в левое.

Это приводит к инверсии межполушарных отношений, свойственным здоровым людям, и формированию застойного очага возбуждения в правом полушарии, обладающим свойствами доминанты (алкогольной или пищевой), которая, в свою очередь, вызывает интерференционное угнетение других влечений и сосредоточение на определенном круге переживаний. Пространственно-временная организация психической деятельности соответствует правополушарному типу, она лишена элементов вероятностного прогноза.

Это субъективное и контекстуальное восприятие мира. Авторы делают вывод, что в основе развития аддикции лежат механизмы, связанные с правополушарным доминированием на фоне левополушарного дефицита, нарушения согласованной деятельности полушарий мозга и межполушарного переноса эмоционально значимой информации. Это полностью перекликается с нашей гипотезой об общих нейропсихологических основах, связанных с дисфункцией правого полушария, при разных формах девиантного поведения, в том числе и аддиктивного (Егоров, 20061).

Как и другие аддиктивные расстройства, расстройства пищевого поведения имеют высокую коморбидность с другими психическими и поведенческими нарушениями. Так по данным американских исследователей, проанализировавших выборку из 2436 пациенток, стационарно лечившихся с основным диагнозом (DSM-IV) анорексии, булимии и расстройства пищевого поведения без дополнительных указаний, у 97% подтвердилось одно или более сопутствующее психическое расстройство (Binder et al., 2006).

У 94% пациенток коморбидным было расстройство настроения, главным образом, униполярная депрессия; у 56% - тревожные расстройства независимо от типа расстройства пищевого поведения; у 22% - расстройства, связанные с употреблением ПАВ, при этом отмечались значимые различия в зависимости от типа расстройства пищевого поведения. Так алкоголизм в два раза чаще, а полинаркомания в три раза чаще диагностировались при нервной булимии. Вместе с тем, обсессивно-компульсивное расстройство в два раза чаще сопровождало нервную анорексию. То же отмечалось в отношении постравматического стрессового расстройства (в два раза) и шизофрении (в три раза).

---

Читайте:
Переедание (аддикция к еде, гиперфагия) Голодание (аддикция к голоданию) Признаки пищевой зависимости Причины пищевой зависимости Переедание от нехватки положительных эмоций