Критерии классификации патологической зависимости от азартных игр в МКБ-1 и DSM-IV

Лудомания - Зависимость

В Международной классификации болезней, используемой в России и других странах (МКБ-10) и в Диагностическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), применяемом в США, патологическая зависимость от азартных игр выде­лена как отдельное расстройство.

МКБ-10

В МКБ-10 «Патологическая склонность к азартным играм» FG3.0 отнесе­на к рубрике F6 «Расстройства личности и поведения у взрослых», подрубрике F63 «Расстройства привычек и влечений». В МКБ-10 выделены следу­ющие критерии диагностики патологической склонности к азартным играм:

1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года;

2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушения социальной и профессиональ­ной адаптации;

3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать её волевым усилием;

4) постоянная фиксация мыслей и пред­ставлений на азартной игре и всем, что с ней связано.

Для диагностики расстройства состояние индивида должно отвечать этим четырём критериям.

DSM-IV

В DSM-IV патологический гемблинг относят к расстройствам контроля им­пульсов и выделяет 10 основных симптомов патологического гемблинга.

Основная особенность патологического гемблинга — это постоянное ре­куррентное дезадаптивное поведение (критерий А), которое разрушает лич­ностное, семейное и профессиональное состояния. Диагноз не ставится, если гемблинг-поведение характеризуется как маниакальный эпизод (критерий В).

Критерий А представлен 10 субкритериями (симптомами):

А1: озабо­ченность индивида азартной игрой (представление своего прежнего опыта азартной игры, планирование азартной игры в будущем, или обдумывание способов получить деньги для азартной игры);

А2: потребность увеличения ставок в игре, чтобы получить желаемый уровень возбуждения (большинство патологических гемблеров говорят, что они ищут возбужденного, эйфоричского состояния даже больше, чем денег);

A3: безуспешные повторяющиеся попытки контролировать, уменьшить или прекратить гемблинг-поведение;

А4: чувство беспокойства и раздражительность при попытках уменьшить или прекратить гемблинг-поведение;

А5: азартная игра с целью избегания проблем или уменьшения дисфорических проявлений (беспомощности, вины, тревоги, депрессии);

А6: возвращение к игре после проигрыша, чтобы отыграть потерю или серию потерь;

А7: ложь (индивид может лгать членам семьи, врачам или другим людям, чтобы скрыть степень своей вовлеченности в гемблинг);

А8: правонарушения (чтобы получить деньги на игру, индивид совершает правонарушения — подделка документов, мошенничество, во­ровство или растрата);

А9: подвержение риску значимых отношений, работы, профессиональных и образовательных возможностей из-за азартной игры;

А10: расчет на помощь других в тяжёлой финансовой ситуации, вызванной гемблингом.

Проявления расстройства должны соответствовать пяти критериям и бо­лее, чтобы поставить диагноз «патологический гемблинг».

Клиника, этиология и дифференциальный диагноз, отраженные в МКБ-10 и DSM-IV, в целом совпадают.

Клиника. Характерной чертой является постоянный оптимизм относи­тельно ожидаемого выигрыша и невозможность извлечь уроки из цепи про­шлых проигрышей. Мотивация к азартному поведению, помимо собственно денег, которые время от времени могут выигрываться, поведенчески всегда подкрепляется субэйфорическим ощущением, испытываемым между ставкой и исходом игры. Деньги играют подчиненную роль — игрок будет продолжать игру вне зависимости от размеров и длительности проигрыша. Вовлечённость в азартные игры повышается в периоды стресса; возникающие вследствие это­го проблемы замыкают порочный круг, увеличивая склонность к игре. Сни­жается значимость таких важных физиологических стимулов, как сон, пища и секс. Больные стараются скрыть от окружающих интенсивность своей вовле­ченности в игру. Социальная дезадаптация патологических игроков проявля­ется финансовой несостоятельностью, правонарушениями, мотивированной необходимостью достать деньги для игры или расплатиться с долгами, конф­ликтами с супругом, снижением профессиональной продуктивности. Наибо­лее тяжелыми последствиями являются погружение в криминальную среду и суицидальное поведение.

Искажение мышления (такие, как суеверия, самонадеянность или чувство власти и контроля) часто присутствует у патологических гемблеров. Многие из них верят, что деньги являются и причиной и решением всех их проблем. Патологические гемблеры часто склонны к конкуренции, энергичны, беспо­койны и подвержены скуке. Они могут быть чрезмерно заинтересованы в одобрении другими.

Больные выглядят самоуверенными, независимыми, энергичными и ак­тивно тратят деньги, в особенности в периоды стресса, при наличии очевид­ных тревожно-депрессивных проявлений. Они не пытаются организовать свой бюджет, копить, экономить деньги, предпочитая вначале занимать их, а затем доставать незаконным образом (в основном аферы, хищения). Распространен­ность расстройства в развитых странах составляет предположительно 2—3 % населения, среди больных преобладают лица мужского пола.

Этиология. Предикторами расстройства являются следующие психосо­циальные факторы: утрата родителей в возрасте до 15 лет в результате смер­ти или развода; неадекватный родительский стиль воспитания (безразличие, непоследовательность, чрезмерная строгость); неадекватное отношение к де­ньгам в семье (фетишизация денег или отсутствие планирования бюджета); ситуативная доступность азартных игр для подростка. Также достоверно чаще встречается алкоголизм у родителей больных обоего пола.

Для больных мужского пола характерен эмансипационный конфликт с родителями в подростковом возрасте, в дальнейшем — неприятие автори­тарных фигур. Высокая коморбидность с аффективными расстройствами, а также то, что больные в состоянии абстиненции сохраняют субдепрессивный фон, позволяет предположить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления. Выявлено сходство стереотипов течения расстройства и личностных черт с наблюдаемыми при алкоголизме, однако природа этого сходства неясна.

Дифференциальный диагноз. Обычное социальное участие в азартных играх в отличие от патологического происходит среди друзей и знакомых, ограничено временем и суммой возможного проигрыша. При азартном поведении на фоне маниакального состояния нарушения аффекта и поведения выходят за преде­лы игровой ситуации. Кроме того, аффективные реакции патологического иг­рока, в отличие от маниакального больного, более чётко и адекватно привязаны к выигрышу или проигрышу. Диссоциалыюе расстройство личности помогает отличить свойственная ему более широкая картина агрессивности; если состоя­ние соответствует критериям обоих расстройств, ставятся оба диагноза.

Кулътуралъные и гендерные особенности гемблинга. Существуют культуральные вариации в распространенности и типах гемблинг-активностей (на­пример, петушиные бои или конные скачки). Приблизительно 1—3 % пато­логических гемблеров — женщины. Женщины с таким расстройством более подвержены депрессии и игре с целью избегания проблем. Женщины не пред­ставлены репрезентативно в программах лечения; среди анонимных гембле­ров в США женщин всего 2—4 %. Возможно, это влияние большей стигмы, налагаемой на женщин-гемблеров.

Методы исследования гемблинга. Основным инструментом измерения вовлеченности в гемблинг в зарубежных исследованиях является опросник SOGS (South Oaks Gambling Screen), созданный в 1987 году. SOGS модифи­цировался и изменялся исследователями разных стран для учета националь­ной специфики; был создан опросник SOGS-RA для выявления проблемных и патологических гемблеров среди подростков. Валидность и надёжность SOGS и SOGS-RA проверена исследователями на различных группах.

Существуют также и другие опросники, например «20 вопросов Аноним­ных Гемблеров», MAGS (Massachusetts Gambling Screen), NODS и другие, также основанные на DSM-IV. Наиболее простым инструментом скрининга является опросник Lie/Bet для предварительного исследования, состоящий всего из двух вопросов, сензитивных к основным проблемам патологического гемблинга: «Вы когда-либо лгали важным для вас людям насчет денег, кото­рые Вы потратили на азартную игру?»; «Вы когда-либо чувствовали необхо­димость ставить все больше и больше денег в игре?». Следует заметить, что этот инструмент пригоден для быстрого клинического обследования, но не для исследования распространенности патологического гемблинга в популяции.

J. Weinstock проверили валидность и надежность метода ретроспективной хронологической шкалы (TLFB — Timeline Followback Method) применитель­но к гемблингу на выборке часто играющих молодых взрослых. TLFB — одна из наиболее широко используемых методик оценки, была изначально разра­ботана для измерения употребления алкоголя. TLFB был приспособлен для исследования других видов аддиктивного поведения (курение, употребление наркотиков и других ПАВ) и показал свою надежность и валидность. Для про­ведения TLFB испытуемые ретроспективно заполняют календарь-ежедневник, указывая частоту и интенсивность целевых поведений. Были выделены семь показателей игрового поведения: тип азартной игры, частота азартной игры, продолжительность азартной игры, «намерение» (сумма, которую игрок был намерен истратить на игру), «риск» (сумма, которую игрок истратил на игру), «выигрыш-проигрыш» и употребление алкоголя во время азартной игры.

Для проведения исследований в России необходимо модифицировать иностранные инструменты исследования вовлечённости в азартные игры, либо создавать принципиально новые и проверять их надежность и валидность.

Факторы риска и защитные факторы проблемного и патологического гемблинга.

Распространённость проблемного гемблинга в юношеской популяции в 2 — 4 раза больше, чем во взрослой популяции. К.С. Winters с коллегами исследовали распространенность проблемного гемблинга и факторы риска проблемного гемблинга среди студентов. Было выявлено, что показатели патологической зависимости от азартной игры являются наиболее высокими у молодых мужчин, сообщивших о родительской истории гемблинг-проблем, регулярно (раз в неделю и чаще) принимающих ПАВ и имеющих более низ­кий учебный средний балл. 2,9 % всех участников являлись патологическими гемблерами. Азартная игра, по сообщениям испытуемых, была обычным опы­том, 87 % участвовали в ней, по меньшей мере, однажды за прошедший год.

К.С. Winters и др. провели лонгитюдное исследование, изучая вовлечен­ность в гемблинг и тяжесть гемблинга в течение временного отрезка 8 лет, а также степень, в которой юношеский гемблинг и психосоциальный риск-ста­тус увеличивают вероятность того, что у этих молодых взрослых возникнут проблемы гемблинга. Исследователи выделили в изучаемой когорте две ин­тересующие их группы: группа повышенного риска и группа с большей вовле­ченностью в азартные игры — группа проблемного гемблинга. Лонгитюдная когорта состояла из 305 человек, с которыми проводили телефонные опросы на каждом из трех этапов исследования (в 1990 г.; в 1992 г.; в 1997 — 1998 гг.); средний возраст участников 16 лет; 17,6 лет; 23,8 лет соответственно.

Показатели регулярной азартной игры являлись сравнительно низкими (1 этап — 18 %; 2 этап — 13, 1%; 3 этан — 15,1%), однако показатели по конкретным играм претерпели значительные изменения со временем. На первом этапе «лидером» среди игр являлась игра в карты (51 %), на втором этапе — моментальные лотереи (46 %), на третьем этапе предпочтение отдавалось иг­ровым автоматам (58 %). Показатели гемблинга повышенного риска демонс­трируют существенное увеличение со временем (1 этап — 14,8 %, 2 этап — 12, 1 %, 3 этап — 21 %). Показатели распространённости проблемного гемблинга варьировали в относительно низком диапазоне (1 этап — 2,3 %, 2 этап — 4,3 %, 3 этап — 3,9%). По сравнению с женщинами, мужчины сообщали о большей вовлечённости в определенные игры, и они имели более высокие показатели гемблинга повышенного риска и проблемного гемблинга. Все эти межгендерные различия были статистически значимыми. Анализ результатов исследо­вания позволил выделить факторы риска гемблинга повышенного риска и проблемного гемблинга.

Факторы, значительно связанные с возрастанием вероятности гемблинга повышенного риска в ранней взрослости (по снижению степени значимости): гемблинг повышенного риска в юношеском возрасте, мужской пол, делинквентность, проблемный гемблинг в юношеском возрасте, злоупотребление ПАВ и раннее начало гемблинга.

Факторы, значительно связанные с возрастанием вероятности проблем­ного гемблинга в ранней взрослости (по снижению степени значимости): ро­дительская история гемблинга, проблемный гемблинг в юношестве, мужской пол, гемблинг повышенного риска в юношестве, злоупотребление ПАВ и низ­кая школьная успеваемость.

Два риск-фактора, связанных с группой гемблинга повышенного рис­ка, — раннее начало гемблинга и делинквентность — отражают в большей степени общее девиантное поведение. Два фактора, связанных с группой проблемного гемблинга: родительская гемблинг-история и низкая школьная успеваемость могут иметь больше отношения к специфическим гемблинг-проблемам. Исследователи считают, что группа повышенного риска может иметь тенденцию к более поздним проблемам с азартной игрой, которые яв­ляются вторичными по отношению к более фундаментальной линии делинквентного стиля жизни.

L. М. Dickson, J. L. Derevensky, R. Gupta выделили следующие факторы риска и защитные факторы:

1. Биологические/генетические факторы: а) риск-факторы: семейная исто­рия алкоголизма, мужской пол, родительский патологический гемблинг: б) за­щитные факторы: высокий интеллект.

2. Социальная сфера: а) риск-факторы: бедность, нормативная аномия, расовое неравенство, незаконнорожденность, возможность доступа к местам гемблинга, замена друзей контактами в гемблинг-среде, позитивный медиапортрет проблемного гемблинга; б) защитные факторы: качественная школа, дружная семья, заинтересованные взрослые, соседские связи.

3. Воспринимаемое окружение: а) риск-факторы: модели девиантного по­ведения, нормативный конфликт с родителями или друзьями; б) защитные факторы: модели обычного поведения, высокий контроль девиантного пове­дения.

4. Личность: а) риск-факторы: низко оцениваемые жизненные возможнос­ти, низкая самооценка, склонность к риску, депрессия и тревожность, высокая экстраверсия, низкая конформность и самодисциплина, растущая диссоциа­ция во время азартной игры; б) защитные факторы: ценность достижения, цен­ность здоровья, интолерантность к девиациям.

5. Поведение: а) риск-факторы: проблемное употребление алкоголя, низ­кая школьная успеваемость, недостаточные копинг-навыки, постоянное про­блемное поведение, раннее начало гемблинга; б) защитные факторы: религия, вовлеченность в регулярное посещение школы и клубов по интересам.

Этиологические модели подчёркивают сложное взаимодействие гене­тических, биомедицинских и психосоциальных факторов риска и защитных факторов. Стратегия профилактики должна включать и риск-профилактику, и способствовать защитным факторам. Если сила или количество риск-фак­торов перевешивает влияние защитных факторов, вероятность неблагопри­ятных результатов растёт. Так, влияние позитивного школьного опыта может вести к уменьшению влияния семейного конфликта, которое, в свою очередь, уменьшает связь между семейным конфликтом и количеством проблемного поведения (патологический гемблинг, алкоголь, наркотики, суицид, делинк­вентность).

---

Читайте:
Когнитивная сфера лиц с зависимостью от азартных игр Мотивация лиц с игровой зависимостью Эмоциональная сфера лиц с игровой зависимостью Долг у жизни Человек играющий