Критерии классификации патологической зависимости от азартных игр в МКБ-1 и DSM-IV

Лудомания - Зависимость

критерии классификации патологической зависимости от азартных игр в мкб-1 и dsm-iv

В Международной классификации болезней, используемой в России и других странах (МКБ-10) и в Диагностическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), применяемом в США, патологическая зависимость от азартных игр выде­лена как отдельное расстройство.

МКБ-10

В МКБ-10 «Патологическая склонность к азартным играм» FG3.0 отнесе­на к рубрике F6 «Расстройства личности и поведения у взрослых», подрубрике F63 «Расстройства привычек и влечений». В МКБ-10 выделены следу­ющие критерии диагностики патологической склонности к азартным играм:

1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года;

2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушения социальной и профессиональ­ной адаптации;

3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать её волевым усилием;

4) постоянная фиксация мыслей и пред­ставлений на азартной игре и всем, что с ней связано.

Для диагностики расстройства состояние индивида должно отвечать этим четырём критериям.

DSM-IV

В DSM-IV патологический гемблинг относят к расстройствам контроля им­пульсов и выделяет 10 основных симптомов патологического гемблинга.

Основная особенность патологического гемблинга — это постоянное ре­куррентное дезадаптивное поведение (критерий А), которое разрушает лич­ностное, семейное и профессиональное состояния. Диагноз не ставится, если гемблинг-поведение характеризуется как маниакальный эпизод (критерий В).

Критерий А представлен 10 субкритериями (симптомами):

А1: озабо­ченность индивида азартной игрой (представление своего прежнего опыта азартной игры, планирование азартной игры в будущем, или обдумывание способов получить деньги для азартной игры);

А2: потребность увеличения ставок в игре, чтобы получить желаемый уровень возбуждения (большинство патологических гемблеров говорят, что они ищут возбужденного, эйфоричского состояния даже больше, чем денег);

A3: безуспешные повторяющиеся попытки контролировать, уменьшить или прекратить гемблинг-поведение;

А4: чувство беспокойства и раздражительность при попытках уменьшить или прекратить гемблинг-поведение;

А5: азартная игра с целью избегания проблем или уменьшения дисфорических проявлений (беспомощности, вины, тревоги, депрессии);

А6: возвращение к игре после проигрыша, чтобы отыграть потерю или серию потерь;

А7: ложь (индивид может лгать членам семьи, врачам или другим людям, чтобы скрыть степень своей вовлеченности в гемблинг);

А8: правонарушения (чтобы получить деньги на игру, индивид совершает правонарушения — подделка документов, мошенничество, во­ровство или растрата);

А9: подвержение риску значимых отношений, работы, профессиональных и образовательных возможностей из-за азартной игры;

А10: расчет на помощь других в тяжёлой финансовой ситуации, вызванной гемблингом.

Проявления расстройства должны соответствовать пяти критериям и бо­лее, чтобы поставить диагноз «патологический гемблинг».

Клиника, этиология и дифференциальный диагноз, отраженные в МКБ-10 и DSM-IV, в целом совпадают.

Клиника. Характерной чертой является постоянный оптимизм относи­тельно ожидаемого выигрыша и невозможность извлечь уроки из цепи про­шлых проигрышей. Мотивация к азартному поведению, помимо собственно денег, которые время от времени могут выигрываться, поведенчески всегда подкрепляется субэйфорическим ощущением, испытываемым между ставкой и исходом игры. Деньги играют подчиненную роль — игрок будет продолжать игру вне зависимости от размеров и длительности проигрыша. Вовлечённость в азартные игры повышается в периоды стресса; возникающие вследствие это­го проблемы замыкают порочный круг, увеличивая склонность к игре. Сни­жается значимость таких важных физиологических стимулов, как сон, пища и секс. Больные стараются скрыть от окружающих интенсивность своей вовле­ченности в игру. Социальная дезадаптация патологических игроков проявля­ется финансовой несостоятельностью, правонарушениями, мотивированной необходимостью достать деньги для игры или расплатиться с долгами, конф­ликтами с супругом, снижением профессиональной продуктивности. Наибо­лее тяжелыми последствиями являются погружение в криминальную среду и суицидальное поведение.

Искажение мышления (такие, как суеверия, самонадеянность или чувство власти и контроля) часто присутствует у патологических гемблеров. Многие из них верят, что деньги являются и причиной и решением всех их проблем. Патологические гемблеры часто склонны к конкуренции, энергичны, беспо­койны и подвержены скуке. Они могут быть чрезмерно заинтересованы в одобрении другими.

Больные выглядят самоуверенными, независимыми, энергичными и ак­тивно тратят деньги, в особенности в периоды стресса, при наличии очевид­ных тревожно-депрессивных проявлений. Они не пытаются организовать свой бюджет, копить, экономить деньги, предпочитая вначале занимать их, а затем доставать незаконным образом (в основном аферы, хищения). Распространен­ность расстройства в развитых странах составляет предположительно 2—3 % населения, среди больных преобладают лица мужского пола.

Этиология. Предикторами расстройства являются следующие психосо­циальные факторы: утрата родителей в возрасте до 15 лет в результате смер­ти или развода; неадекватный родительский стиль воспитания (безразличие, непоследовательность, чрезмерная строгость); неадекватное отношение к де­ньгам в семье (фетишизация денег или отсутствие планирования бюджета); ситуативная доступность азартных игр для подростка. Также достоверно чаще встречается алкоголизм у родителей больных обоего пола.

Для больных мужского пола характерен эмансипационный конфликт с родителями в подростковом возрасте, в дальнейшем — неприятие автори­тарных фигур. Высокая коморбидность с аффективными расстройствами, а также то, что больные в состоянии абстиненции сохраняют субдепрессивный фон, позволяет предположить, что азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом, смягчая дисфорические проявления. Выявлено сходство стереотипов течения расстройства и личностных черт с наблюдаемыми при алкоголизме, однако природа этого сходства неясна.

Дифференциальный диагноз. Обычное социальное участие в азартных играх в отличие от патологического происходит среди друзей и знакомых, ограничено временем и суммой возможного проигрыша. При азартном поведении на фоне маниакального состояния нарушения аффекта и поведения выходят за преде­лы игровой ситуации. Кроме того, аффективные реакции патологического иг­рока, в отличие от маниакального больного, более чётко и адекватно привязаны к выигрышу или проигрышу. Диссоциалыюе расстройство личности помогает отличить свойственная ему более широкая картина агрессивности; если состоя­ние соответствует критериям обоих расстройств, ставятся оба диагноза.

Кулътуралъные и гендерные особенности гемблинга. Существуют культуральные вариации в распространенности и типах гемблинг-активностей (на­пример, петушиные бои или конные скачки). Приблизительно 1—3 % пато­логических гемблеров — женщины. Женщины с таким расстройством более подвержены депрессии и игре с целью избегания проблем. Женщины не пред­ставлены репрезентативно в программах лечения; среди анонимных гембле­ров в США женщин всего 2—4 %. Возможно, это влияние большей стигмы, налагаемой на женщин-гемблеров.

Методы исследования гемблинга. Основным инструментом измерения вовлеченности в гемблинг в зарубежных исследованиях является опросник SOGS (South Oaks Gambling Screen), созданный в 1987 году. SOGS модифи­цировался и изменялся исследователями разных стран для учета националь­ной специфики; был создан опросник SOGS-RA для выявления проблемных и патологических гемблеров среди подростков. Валидность и надёжность SOGS и SOGS-RA проверена исследователями на различных группах.

Существуют также и другие опросники, например «20 вопросов Аноним­ных Гемблеров», MAGS (Massachusetts Gambling Screen), NODS и другие, также основанные на DSM-IV. Наиболее простым инструментом скрининга является опросник Lie/Bet для предварительного исследования, состоящий всего из двух вопросов, сензитивных к основным проблемам патологического гемблинга: «Вы когда-либо лгали важным для вас людям насчет денег, кото­рые Вы потратили на азартную игру?»; «Вы когда-либо чувствовали необхо­димость ставить все больше и больше денег в игре?». Следует заметить, что этот инструмент пригоден для быстрого клинического обследования, но не для исследования распространенности патологического гемблинга в популяции.

J. Weinstock проверили валидность и надежность метода ретроспективной хронологической шкалы (TLFB — Timeline Followback Method) применитель­но к гемблингу на выборке часто играющих молодых взрослых. TLFB — одна из наиболее широко используемых методик оценки, была изначально разра­ботана для измерения употребления алкоголя. TLFB был приспособлен для исследования других видов аддиктивного поведения (курение, употребление наркотиков и других ПАВ) и показал свою надежность и валидность. Для про­ведения TLFB испытуемые ретроспективно заполняют календарь-ежедневник, указывая частоту и интенсивность целевых поведений. Были выделены семь показателей игрового поведения: тип азартной игры, частота азартной игры, продолжительность азартной игры, «намерение» (сумма, которую игрок был намерен истратить на игру), «риск» (сумма, которую игрок истратил на игру), «выигрыш-проигрыш» и употребление алкоголя во время азартной игры.

Для проведения исследований в России необходимо модифицировать иностранные инструменты исследования вовлечённости в азартные игры, либо создавать принципиально новые и проверять их надежность и валидность.

Факторы риска и защитные факторы проблемного и патологического гемблинга.

Распространённость проблемного гемблинга в юношеской популяции в 2 — 4 раза больше, чем во взрослой популяции. К.С. Winters с коллегами исследовали распространенность проблемного гемблинга и факторы риска проблемного гемблинга среди студентов. Было выявлено, что показатели патологической зависимости от азартной игры являются наиболее высокими у молодых мужчин, сообщивших о родительской истории гемблинг-проблем, регулярно (раз в неделю и чаще) принимающих ПАВ и имеющих более низ­кий учебный средний балл. 2,9 % всех участников являлись патологическими гемблерами. Азартная игра, по сообщениям испытуемых, была обычным опы­том, 87 % участвовали в ней, по меньшей мере, однажды за прошедший год.

К.С. Winters и др. провели лонгитюдное исследование, изучая вовлечен­ность в гемблинг и тяжесть гемблинга в течение временного отрезка 8 лет, а также степень, в которой юношеский гемблинг и психосоциальный риск-ста­тус увеличивают вероятность того, что у этих молодых взрослых возникнут проблемы гемблинга. Исследователи выделили в изучаемой когорте две ин­тересующие их группы: группа повышенного риска и группа с большей вовле­ченностью в азартные игры — группа проблемного гемблинга. Лонгитюдная когорта состояла из 305 человек, с которыми проводили телефонные опросы на каждом из трех этапов исследования (в 1990 г.; в 1992 г.; в 1997 — 1998 гг.); средний возраст участников 16 лет; 17,6 лет; 23,8 лет соответственно.

Показатели регулярной азартной игры являлись сравнительно низкими (1 этап — 18 %; 2 этап — 13, 1%; 3 этан — 15,1%), однако показатели по конкретным играм претерпели значительные изменения со временем. На первом этапе «лидером» среди игр являлась игра в карты (51 %), на втором этапе — моментальные лотереи (46 %), на третьем этапе предпочтение отдавалось иг­ровым автоматам (58 %). Показатели гемблинга повышенного риска демонс­трируют существенное увеличение со временем (1 этап — 14,8 %, 2 этап — 12, 1 %, 3 этап — 21 %). Показатели распространённости проблемного гемблинга варьировали в относительно низком диапазоне (1 этап — 2,3 %, 2 этап — 4,3 %, 3 этап — 3,9%). По сравнению с женщинами, мужчины сообщали о большей вовлечённости в определенные игры, и они имели более высокие показатели гемблинга повышенного риска и проблемного гемблинга. Все эти межгендерные различия были статистически значимыми. Анализ результатов исследо­вания позволил выделить факторы риска гемблинга повышенного риска и проблемного гемблинга.

Факторы, значительно связанные с возрастанием вероятности гемблинга повышенного риска в ранней взрослости (по снижению степени значимости): гемблинг повышенного риска в юношеском возрасте, мужской пол, делинквентность, проблемный гемблинг в юношеском возрасте, злоупотребление ПАВ и раннее начало гемблинга.

Факторы, значительно связанные с возрастанием вероятности проблем­ного гемблинга в ранней взрослости (по снижению степени значимости): ро­дительская история гемблинга, проблемный гемблинг в юношестве, мужской пол, гемблинг повышенного риска в юношестве, злоупотребление ПАВ и низ­кая школьная успеваемость.

Два риск-фактора, связанных с группой гемблинга повышенного рис­ка, — раннее начало гемблинга и делинквентность — отражают в большей степени общее девиантное поведение. Два фактора, связанных с группой проблемного гемблинга: родительская гемблинг-история и низкая школьная успеваемость могут иметь больше отношения к специфическим гемблинг-проблемам. Исследователи считают, что группа повышенного риска может иметь тенденцию к более поздним проблемам с азартной игрой, которые яв­ляются вторичными по отношению к более фундаментальной линии делинквентного стиля жизни.

L. М. Dickson, J. L. Derevensky, R. Gupta выделили следующие факторы риска и защитные факторы:

1. Биологические/генетические факторы: а) риск-факторы: семейная исто­рия алкоголизма, мужской пол, родительский патологический гемблинг: б) за­щитные факторы: высокий интеллект.

2. Социальная сфера: а) риск-факторы: бедность, нормативная аномия, расовое неравенство, незаконнорожденность, возможность доступа к местам гемблинга, замена друзей контактами в гемблинг-среде, позитивный медиапортрет проблемного гемблинга; б) защитные факторы: качественная школа, дружная семья, заинтересованные взрослые, соседские связи.

3. Воспринимаемое окружение: а) риск-факторы: модели девиантного по­ведения, нормативный конфликт с родителями или друзьями; б) защитные факторы: модели обычного поведения, высокий контроль девиантного пове­дения.

4. Личность: а) риск-факторы: низко оцениваемые жизненные возможнос­ти, низкая самооценка, склонность к риску, депрессия и тревожность, высокая экстраверсия, низкая конформность и самодисциплина, растущая диссоциа­ция во время азартной игры; б) защитные факторы: ценность достижения, цен­ность здоровья, интолерантность к девиациям.

5. Поведение: а) риск-факторы: проблемное употребление алкоголя, низ­кая школьная успеваемость, недостаточные копинг-навыки, постоянное про­блемное поведение, раннее начало гемблинга; б) защитные факторы: религия, вовлеченность в регулярное посещение школы и клубов по интересам.

Этиологические модели подчёркивают сложное взаимодействие гене­тических, биомедицинских и психосоциальных факторов риска и защитных факторов. Стратегия профилактики должна включать и риск-профилактику, и способствовать защитным факторам. Если сила или количество риск-фак­торов перевешивает влияние защитных факторов, вероятность неблагопри­ятных результатов растёт. Так, влияние позитивного школьного опыта может вести к уменьшению влияния семейного конфликта, которое, в свою очередь, уменьшает связь между семейным конфликтом и количеством проблемного поведения (патологический гемблинг, алкоголь, наркотики, суицид, делинк­вентность).




Читайте:


Изучение аддиктивного поведения:

News image

Алкоголизм – что это?

Алкоголизм – регулярное, компульсивное потребление большого количества алкоголя в течение долгого периода времени. Это...

News image

ПРИЧИНА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ИГРОМАНИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

КОНЦЕПЦИЯ психологической запрограммированности Г. А. Шичко. Автор концепции объяснял алкогольную психологическую зави...

News image

Алкоголь как один из факторов риска для здоровья

Прежде чем начать разговор об алкоголе как одном из факторов риска для здоровья, следует, по-ви­димому, обратить внима...

Опасные зависимости



Заболевания или просто ПСИХОЗ

Заболевания или просто ПСИХОЗ

Белая горячка

Возникает обычно на фоне похмелья, при внезапном прекращении пьянства или в периоде воз...

Читайте:


Пассивное курение грозит эмфиземой

Пассивное курение грозит эмфиземой

Не только активное, но и пассивное курение приводит к хронической обструктивной болезни легких и эмф...

Читайте:


История развития правовых норм

История развития правовых норм

Человек испокон веков искал и ищет способы доставить себе удовольствие, облегчить свои страдания, ли...

Читайте:


Советы близким и друзьям

Советы близким и друзьям

Советы членам семьи и друзьям человека, страдающего пристрастием к азартным играм:

Защитите себя и по...

Читайте: